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保险理赔

时间限制条款要看因果关系

时间:2020/1/21 20:26:33   姓名:[news:p_name]   点击:

 

来源:中国银行保险报网


□唐世银

案情:原告交通事故后救治无效死亡

原告所在公司为其员工投保团体意外伤害保险。保险条款载明:1.意外身故保险金。被保险人因遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起180日内因该事故身故的,保险人按其基本保险金额给付意外身故保险金,对该被保险人的责任终止。2.意外伤害医疗保险金。被保险人每次因遭受意外伤害,并自事故发生之日起180日内因该事故在定点医院进行治疗的,保险人就其实际支出的符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费用,在扣除免赔额后,按照赔付比例给付意外伤害保险金。

后原告在上班途中发生车祸,经救治无效死亡,尸检报告载明其死亡原因符合交通事故后颅脑损伤死亡。因原告治疗时间超过180天,家属与保险公司就理赔问题发生争议。

争议焦点:180天的时间限制规定是否有效

法院经审理认为:涉案保险条款中意外身故保险责任范围表述为,“被保险人因遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起180日内因该事故身故。”该意外身故保险责任范围存在两层限制:一是因遭受意外伤害事故身故;二是自事故发生之日起180日内身故。故从意思自治和契约自由的合同基本原则看,只有同时符合遭受意外事故和自事故发生之日起180天内身故才属于意外身故保险责任范围,保险人才支付身故保险金。但保险法律关系除了受一般法意义上的合同法规制外,更应受作为特别法的保险法的规制。根据保险法第十九条的规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同包含免除保险人依法应承担义务的条款无效,加之该时间限制条款违背了意外伤害保险目的、保险法上的合理期待原则,也违反公序良俗原则,故该条款无效。

评析:时间限制条款无效的三个条件

第一,时间限制条款忽略了因果关系。认定意外伤害须同时满足两个条件:一是有客观的意外事件发生,且事件原因是外来的、突发的、非本意的、非疾病的;二是危害后果应是客观的意外事件导致,二者之间存在符合客观规律的因果关系。180天的时间限制,掩盖和忽视了因果关系,不仅违反了保险人承担保险责任的构成要件,也以格式条款的方式免除了保险人的赔付责任。

第二,时间限制条款违背了保险合同意图。投保人购买意外伤害保险的目的在于防范和分散风险,在其发生意外伤害后能够及时获得保险赔偿,而时间限制条款打破了投保人的合理期待,损害了被保险人的利益,违背了其订立合同的目的。

第三,时间限制条款易导致道德风险。意外伤害保险强调意外和因果关系,而具体伤害和死亡时间并不重要,保险人不应从他人挽救生命和延长生存时间的努力中获利,且该规定会导致在意外伤害发生后,被保险人的亲属为获取保险金而使被保险人得不到及时救治看护甚至发生伤害行为等道德风险。

(作者单位:国家法官学院)

北京律师法律咨询 北京市惠诚律师事务所李建录律师

 

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